姓  名

性 别

所在学院

学  号

手 机

家庭电话

校外住宿的地点

校外住宿时间段

年    月    日——      年    月    日

申

请

理

由

申请人签字：             年      月    日

在校外住宿期间，本人向学校作出如下承诺：

1、以上内容真实有效，不弄虚作假，否则一切后果自负。

2、在租房后向学校提供与房东签订的租房协议（在家住宿的除外），并定期向辅导员和家长报告学习、生活情况。如租房地点变动将及时向辅导员汇报。

3、自觉遵守学校的各项规章制度，按时到校上课和参加学校组织的活动。

4、自觉遵守法律、法规，增强自我防范意识，下课往返途中注意交通安全，提高安全意识，确保自身的人身财物安全。

5、为保护校外住宿期间的人身安全和合法权利，将主动参加社会人身保险（保险费用自理）。

6、在校外发生的一切纠纷、事故、人身财产安全等，均视为个人行为，学校不承担任何责任。

7、                                                                                                

学生签字：        年  月  日        家长签字：         年  月  日

辅

导

员

意

见

辅导员（签字）            年      月    日

学

院

意

见

学生工作负责人（签字）          年     月    日

学  号

姓  名

所在学院

寝室号

外住备案号

学院意见

学生工作负责人（签字）                    年     月    日

后勤服务总公司意见

负责人（单位盖章）：

       年    月   日