学院

专业

原来班级

学号

姓名

性别

联系电话

休学证明编号：

公费医疗证明:

附医院证明单

申请人 （签名）               年   月   日

原     因     

休     学

时     间

休     学

自 20    ——20   学年度第    学期

至 20    ——20   学年度第    学期止

 （20    年   月   日——20   年   月   日）

以上各栏由学生个人填写，以下各栏由有关部门填写。   

复 查 意 见

校  医  院

（请明确表示其健康情况能否复学的意见）                                                                                                                            

医生（签名、盖公章）                   年   月   日

意       见

辅   导  员

建议复学后编入班级：

（签名）                年   月   日

意      见

教  科  办

（签名）                  年   月   日                                                           

院 长 意 见     

学 院 主 管

（签名、盖章）                    年   月   日

 教 务 处 审 核

①复学日期：

②复学后编入的班级：

（签名、盖章）                    年   月   日

事项注 意

1、 复学时请交回原休学证。领取复学“六联单”，凭“本人联单”参加本学期选课。

2、 本表填写一式二份。